Decisão da Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tomada no último dia 8, estabeleceu que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo, ou seja, obriga a cobertura apenas dos tratamentos e eventos constantes da lista. Apesar disso, o colegiado do STJ fixou parâmetros para que os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, em situações excepcionais, como no caso de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

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ANS: rol de coberturas

Os beneficiários podem consultar os procedimentos que estão incluídos no rol da ANS no portal do órgão, na seção Espaço do Consumidor. No item denominado O que seu plano deve cobrir, o consumidor pode fazer a consulta sobre as coberturas obrigatórias, informou a ANS à Agência Brasil.

Atualmente, o rol de coberturas obrigatórias elaborado pela ANS já é taxativo por força da Lei 9.961/2000, o que significa que os procedimentos e eventos em saúde existentes nessa lista não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de serem multadas ou de terem a comercialização de planos suspensa.

Do ponto de vista da ANS, não há nenhuma alteração, disse o diretor-presidente, Paulo Rebello. “A agência sempre trabalhou com uma lista de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória para os planos de saúde regulamentados (contratados após vigência da Lei nº 9.656/1998 ou adaptados à lei). A fiscalização da agência sempre se baseou no cumprimento da assistência prevista no rol e nos contratos”.

Rebello destacou também que as operadoras não podem oferecer menos que o rol, mas podem incluir coberturas adicionais, devidamente estabelecidas em contrato.

Incorporações

Segundo Rebello, a ANS vem aprimorando sistematicamente o processo de atualização do rol, de modo a torná-lo mais ágil e acessível, bem como garantindo extensa participação social “e primando pela segurança dos procedimentos e eventos em saúde incorporados, com base no que há de mais moderno em avaliação de tecnologias em Saúde (ATS), primando pela saúde baseada em evidências”.

Ele informou que o rol inclui 3.365 procedimentos, entre consultas, exames, terapias e cirurgias, que atendem a todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). O prazo de revisão do rol, que era de dois anos, já se reduziu bastante. O fluxo de envio de propostas para inclusão de procedimentos no rol passou a ser contínuo, e as análises das propostas, também. “Só neste ano já foram feitas seis atualizações, com a incorporação de seis exames e 14 medicamentos, ou novas indicações de uso para medicamentos já incluídos”.

De acordo com Rebello, o rol da ANS confere segurança jurídica ao setor ao determinar o que tem que ser oferecido aos beneficiários e possibilitar o cálculo atuarial que determina o preço dos planos. “Além disso, sem ter as efetivas obrigações dos planos de saúde documentadas, a ANS não teria como adotar com precisão suas ações regulatórias, como a fiscalização do atendimento das coberturas, cobrança de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS), definição das margens de solvência e liquidez das operadoras, e tantas outras ações”, expôs.

Além da falta de padronização das coberturas, Rebello disse que o caráter exemplificativo do rol, por não conferir previsibilidade quanto aos procedimentos e eventos que podem vir a ser utilizados, tenderia a elevar os valores cobrados pelas operadoras como forma de manter a sustentabilidade de suas carteiras.

Autismo

Ele informou que transtornos como autismo têm tratamento coberto pelos planos de saúde, com base no rol de procedimentos da ANS. “O rol vigente contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais têm cobertura obrigatória, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização.”

Desde 12 de julho do ano passado, os beneficiários de planos privados portadores do TEA têm acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. Portanto, o número de sessões será aquele indicado pelo médico assistente do paciente.

Rebello explicou que existem variadas formas de abordagem do TEA, desde as individuais, realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. “Por isso, a ANS ressalta que a cobertura a esses pacientes está estabelecida no rol por meio de consultas ou de sessões com médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, deixando a cargo do profissional a escolha do método mais adequado, a depender do caso”.

Justiça

Questionamentos de caráter jurídico feitos pela Agência Brasil foram respondidos pelo STJ, por meio de sua assessoria de imprensa. Um dos questionamentos foi sobre pessoas que estão atualmente em tratamentos que não constam do rol da ANS e que, na maioria dos casos, foram conseguidos mediante decisão judicial. A dúvida era se a pessoa perde a assistência ou se o direito adquirido pela decisão judicial continua valendo. “Segundo decisão da Segunda Seção, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento”, respondeu o STJ. O tribunal salientou, contudo, que é “necessário avaliar o caso concreto, não sendo possível responder de forma genérica”.

Outra dúvida respondida pelo STJ foi se a decisão do STJ de que o rol da ANS é taxativo pode consolidar uma nova jurisprudência sobre o tema e servir para os tribunais inferiores. De acordo com o tribunal, a decisão uniformiza o entendimento a respeito do tema no STJ e serve como orientação às demais instâncias da Justiça brasileira sobre como deve ser a interpretação em futuros julgamentos.

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